상담 의뢰서

의뢰
학 교 명		의 뢰 인		직 위	□ 담임교사 □ 보건교사 □ 상담교사 □ 기타( )
학교연락처		휴 대 폰		이 메 일

학생 정보
학 생 명		학생연락처		성 별	□ 남 □ 여
생년월일		학년/반
학생주소
보호자명		관 계		보호자연락처
담 임 명		연 락 처		이 메 일
의뢰유형	□ 개인상담	□ 집단상담	□ 심층심리검사	□ 기타( )
관련사항	◈ 가족형태	□ 일반(결혼)	□ 이혼	□ 재혼	□ 별거	□ 동거	□ 조손
□ 다문화가정	□ 새터민	□ 기타( )
◈ 의료보장	□ 의료보험	□ 의료급여(1종, 2종)	□ 차상위 계층	□ 기타( )
학 생 개 인 의 특 성	◈ 심리 ․ 정서적 어려움(해당사항이 있으면 모두 표기하여 주세요)
□ 소극적 성격	□ 정서불안/우울	□ 사회성 부족	□ 과잉행동/주의력 결핍
□ 교우관계	□ 가족갈등	□ 진로선택의 어려움	□ 학습부진	□ 본인의 신체장애
□ 기타( )
◈ 학교생활 태도의 문제
□ 수업태도문제	□ 상습지각/등교거부	□ 비행(도벽)	□ 가출	□ 성문제	□ 음주/흡연
□ 게임과몰입	□ 교사와의 갈등	□ 교사반항	□ 약물남용	□ 학교폭력(가해/피해)
□ 자해	□ 기타( )
◈ 학습수준	□ 상 □ 중 □ 하 □ 학습미달
◈ 정서행동특성검사 사후관리	□ 학교 내 관리	□ 상담연계	□ 병원연계	□ 미실시
◈ 상담경험 여부	□ 없다 □ 있다(기관명: )
상담 시 참고사항

※ 학생, 보호자와 상담 이후에 상담 내용을 기록하여 의뢰하여 주시기 바랍니다.

※ 상기와 같이 상담을 신청하며 학생 및 보호자의 개인정보 수집 및 활용과 연계된 치료기관 의뢰 시 상담내용에      필요한 관련정보를 제공하는 데 동의합니다.

20  년     월     일

학  생                            (서명)

담  임                            (서명)

보호자                            (서명)

학생 상담일지

학 생 명		상담 일시
상담 내용
보호자 면담 내용